Archäologische Gesellschaft in Sachsen-Anhalt e.V.
Richard-Wagner-Str. 9
D-06114 Halle (Saale)
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Vor- und Nachname, evtl. Titel
bzw. Firma/Gesellschaft/Institution
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Straße, Hausnummer
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Postleitzahl, Wohnort
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E-Mail-Adresse, Telefon
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Geburtsdatum (freiwillig)
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Datum, Unterschrift
Konto: 384 082 518, BLZ: 800 537 62 (Stadt- und Saalkreissparkasse Halle)